申請書ダウンロード

健康保険の資格・適用に関する書式

No.	名　称	申請書	記入例	こんなときに
1	被保険者証滅失届	申請書	-	資格喪失時に保険証をなくしたとき
2-1	資格確認書（再）交付申請書	申請書	-	資格確認書をなくしたとき
2-2	資格情報のお知らせ再発行申請書	申請書	-	資格情報のお知らせをなくしたとき （マイナポータルで確認できる場合は申請不要です）
3	被扶養者（異動）届	申請書	記入例①記入例②	①家族が加入・脱退するとき ②住所に変更があったとき
4	被扶養者現況届	申請書	-	家族が加入するとき、18才以上（ただし学生である子は除く）
5	扶養実態調査票	申請書	-	家族が加入するとき（父母、祖父母など）
6	仕送り状況申立書	申請書	-	家族が加入するとき（別居の場合）
7	被保険者住所・氏名変更届	申請書	記入例	住所・氏名に変更があったとき（被保険者）
8	任意継続被保険者資格取得申請書	申請書	-	任意継続被保険者になるとき
9	任意継続被保険者資格喪失申出書	申請書	-	任意継続被保険者をやめるとき

公的年金に関する書式

No.	名　称	申請書	記入例	こんなときに
10	国民年金第3号被保険者関係届	申請書	記入例	家族が加入・脱退するとき（配偶者）
11	国民年金第3号被保険者該当申立書	申請書	-	家族が加入するとき（配偶者）
12	被保険者氏名変更（訂正）届	申請書	記入例	氏名に変更があったとき
13	被保険者住所変更届（被保険者・被扶養配偶者）	申請書	記入例	住所に変更があったとき（被保険者・被扶養配偶者）
14	国民年金第3号被保険者住所変更届	申請書	記入例	住所に変更があったとき（国民年金第3号被保険者）

給付・請求に関する書式

No.	名　称	申請書	記入例	こんなときに
15	限度額適用認定証交付申請書	申請書	-	医療費が高額になるとき
16	限度額適用・標準負担額減額認定申請書	申請書	-	医療費が高額になるとき（非課税所得者の場合）
17	高額療養費支給申請書	申請書	-	医療費が高額になったとき
18	療養費支給申請書	申請書	-	立て替え払いをしたとき
19	療養費支給申請書（はり・きゅう用）	申請書	-	はり・きゅうの施術を受けたとき
20	傷病手当金・傷病手当金付加金支給申請書	申請書	-	病気やけがで仕事を休むとき
21	出産手当金・出産手当付加金請求書	申請書	-	女性従業員が産前・産後に休むとき
22	出産育児一時金（付加金）請求書（事前申請用）	申請書	-	出産するとき（受取代理制度利用の場合）
23	出産育児一時金（付加金）請求書	申請書	-	出産するとき（本人が立て替え払いをしたとき）
24	特定疾病療養受領証交付申請書	申請書	-	人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群等の治療を受けるとき
25	埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書	申請書	-	死亡したとき

その他の書式

No.	名　称	申請書	記入例	こんなときに
26	予防接種補助金交付申請書	申請書	-	予防接種を受けたとき
27	婦人科検診料交付申請書	申請書	-	婦人科検診を受けたとき
28	健康管理の自主的推進に関する参加費補助金請求書	申請書	-	スポーツ大会などに参加したとき
29	負傷原因報告書（第三者行為による傷病届）	申請書	-	自動車事故によるけがの治療を健康保険で受けたとき
30	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	申請書	-	マイナンバーカードの保険証利用登録を解除するとき